Het aantal mensen dat door een medische of organisatorische fout in het ziekenhuis is overleden is toegenomen. Tussen half 2015 en half 2016 stierven 1035 patiënten doordat er iets mis ging in het ziekenhuis, 67 meer vergeleken met de vorige meting vier jaar eerder. Dat blijkt uit een dinsdag gepubliceerd onderzoek in Nederlandse ziekenhuizen van gezondheidsinstituut Nivel.

Het aantal dodelijke missers in ziekenhuizen is licht gestegen. Eerder was deze ‘potentieel vermijdbare sterfte’ juist sterk gedaald, onder andere door de invoering van een veiligheidsprogramma. ‘Extra inspanningen zijn nodig om de patiëntveiligheid in ziekenhuizen nog verder te verbeteren’, stelt het Nivel.

Verbeteringen

Volgens het gezondheidsinstituut liggen er verbetermogelijkheden op het gebied van diagnostiek en medicatieveiligheid, zoals het gebruik van antistollingsmiddelen en zogeheten hoog-risico medicatie. ‘Ook operatieve ingrepen, zoals de maag-darm chirurgie en de plaatsing van gewrichtsprotheses laten nog hogere risico’s zien. Hierbij speelt het toepassen van (nieuwe) medische technologie een rol’, aldus het Nivel.

‘Aantal is zorgwekkend’

Patiëntenfederatie Nederland noemt de ontwikkeling zorgwekkend. ‘Per dag overlijden in Nederlandse ziekenhuizen drie mensen terwijl dat niet nodig was. Dat zijn er dus drie te veel. Dat aantal neemt niet af’, aldus de federatie. Van de duizend mensen die per jaar onnodig sterven, had een kwart ten minste nog een levensverwachting van meer dan vijf jaar. Vaak gaat het mis bij relatief eenvoudige ingrepen of ziektebeelden. ‘Het lijkt erop dat er dan te veel op routine wordt gewerkt, terwijl bij ingewikkelde medische handelingen veel secuurder wordt gewerkt’, stelt de patiëntenorganisatie.

‘Ik maak me zorgen over deze cijfers’, aldus minister Bruno Bruins (Volksgezondheid). ‘Iedere patiënt die overlijdt terwijl dat voorkomen had kunnen worden, is er één te veel. Ik zal de brancheorganisaties uitnodigen en ze vragen naar concrete voorstellen om vermijdbare sterfte te voorkomen.’ Het ministerie sluit niet uit dat er extra geld wordt uitgetrokken, als dat nodig is om toekomstige voorstellen te realiseren.

Veiligheidscultuur

Volgens Cordula Wagner, hoogleraar patiëntveiligheid, ligt het voorkomen van schade niet alleen bij het verbeteren van de handelingen die zorgverleners verrichten. “Het gaat ook om de ziekenhuisorganisatie. Het gaat om het stimuleren van een proactieve veiligheidscultuur, multidisciplinaire samenwerking in de hele zorgketen, het betrekken van patiënten bij (behandel)beslissingen, en het ondersteunen van het aanpassings- en oplossingsvermogen van zorgverleners en organisatie”, aldus Wagner.

Aan het onderzoek hebben negentien willekeurig geselecteerde ziekenhuizen deelgenomen. Het ging om academische, topklinische en algemene ziekenhuizen. In totaal zijn 2.846 dossiers van patiënten die in het ziekenhuis zijn overleden onderzocht door onafhankelijke en getrainde verpleegkundigen en medisch specialisten. “Dit onderzoek is alleen mogelijk geweest door de openheid van de deelnemende ziekenhuizen”, zegt Nivel

BRON: Nivel en Zembla

Voor meer informatie over dit onderwerp zie dit overzicht